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民事裁定书（准许或驳回证据保全申请用
请求人×××因……（写明申请海事证据保全的原因），于××××年××月××日向本院提出海事证据保全申请，要求对被请求人……（写明申请采取海事证据保全措施的具体请求事项）。请求人×××已向本院提供……（写明担保的方式、金额等）担保。
本院经审查认为，……（写明准许或不准许请求人海事证据保全申请，采取保全措施的理由）。依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第六十七、六十八条的规定，裁定如下：
……（写明对被请求人有关的证据采取封存、提取复制件、副本或者进行拍照、录像、制作节录本、调查笔录等保全措施的内容）。
（不符合海事证据保全条件的，则写为：“驳回请求人海事证据保全的申请。”
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起五日内，向本院申请复议一次。复议期间，不停止裁定的执行。
