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民政部行政复议申请笔录（公民）
申请人姓名：_________性别：___________年龄：__________
职业：__________住址：___________联系电话：__________
通讯地址：_________邮编：_________
被申请人名称：____________地址：______________
申请人不服被申请人_______年_____月_______日作出的__________________具体行政行为，现申请行政复议。
